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Pruebas PoC de coagulación

El 17 de abril conmemoramos el día mundial de la Hemofilia, grupo de trastornos hemorrágicos congénitos causados por la deficiencia de factores de la coagulación. En esta fecha, se busca acerca y unir a la comunidad con trastornos de la coagulación, especialmente en esta época por la que estamos pasando.1,2

Se estima que la incidencia mundial de hemofilia de tipo A —por deficiencia del factor VIII (FVIII)— se presenta en 1:5,000 recién nacidos vivos, mientras que la hemofilia B —por deficiencia del FIX— ocurre en 1:30,000 recién nacidos vivos.2

 El reporte de la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés) del año 2018 informó un total de 210,454 personas que viven con hemofilia (PcH). En México se reportaron un total de 5,814 casos, de los cuáles 4,761 pertenecieron a hemofilia tipo A.3

El tratamiento clásico de la hemofilia ha estado enfocado en la sustitución del factor faltante mediante infusión intravenosa, ya sea durante eventos agudos —a demanda— o de forma profiláctica; sin embargo, durante la última década se han aprobado tratamientos no sustitutivos que presentan múltiples ventajas (Figura 1); uno de los más importantes es emicizumab, un anticuerpo monoclonal biespecífico, mimético de la función del FVIII activado (FVIIIa), que favorece la presencia de FXa y formación de trombina, lo que permite una respuesta hemostática más fuerte.2-5

Algunas de las ventajas notables que presenta emicizumab son:6-10

  • Posologías ajustables a una vez semanal, bisemanal o mensual
  • 68 % menos hemorragias en comparación con profilaxis con FVIII
  • Reducción de tasas de hemorragias anuales de más del 95 % comparado con pacientes sin tratamiento profiláctico
  • 91 % de pacientes con cero hemorragias en un periodo de 96 semanas de tratamiento
  • 99 % de articulaciones blanco remitidas dentro de un periodo de 96 semanas
  • Bajas tasas de eventos adversos
  • Bajo riesgo de formación de inhibidores 

Figura 1. Comparación de características entre Concentrados de Factor VIII y el uso de emicizumab. Tomada y modificada de: Lenting PJ. Laboratory monitoring of hemophilia A treatments: New challenges. Blood Adv 2020;4(9):2111–8.

 

Un aspecto importante para valorar el efecto de las intervenciones terapéuticas es el empleo de estudios de laboratorio que sean capaces de monitorizar el efecto del tratamiento sobre el potencial hemostático de los pacientes, equivalencia de FVIII para terapias no sustitutivas y niveles terapéuticos del agente.5

No obstante, es menester aclarar que debido al mecanismo de acción de este anticuerpo monoclonal biespecífico, pueden existir alteraciones en los resultados de laboratorio convencionales; por ejemplo, en el caso de querer valorar los niveles del fármaco, un estudio útil podría ser el ensayo de actividad del FVIII; sin embargo, se ha demostrado que los estudios de tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) de 1 etapa, pueden normalizarse incluso con niveles subterapéuticos del fármaco, por lo que  no es un parámetro adecuado para valorar la respuesta terapéutica, aunque si se desea emplear, se recomienda el uso de ensayos de TTPa modificados.4,5,9

En el caso de querer analizar el potencial hemostático de los pacientes bajo terapia no sustitutiva, es importante que se realicen estudios globales previos y tras el inicio del tratamiento para obtener una visión adecuada sobre los cambios en el potencial hemostático. Con respecto a emicizumab, un estudio adecuado es el de generación de trombina o ensayo de actividad cromogénica del FVIII, usando FIXa y FX.4,9

De acuerdo con resultados del estudio HAVEN 1, emicizumab no afecta de forma significativa la vía extrínseca de la cascada de coagulación; así, se ha observado un incremento ligero sobre el tiempo de protrombina (TP) tras la primera dosis de emicizumab, que corresponde a un aumento de aproximadamente 0.05 unidades en el índice internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), sin alcanzar relevancia clínica.9

En los últimos años se han hecho disponibles las pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia (PoC, por sus siglas en ingles), las cuales permiten una valoración rápida sobre la hemostasia y proveen información importante cuando se requiere un algoritmo de coagulación, especialmente en pacientes con coagulopatías.11,12

Estas pruebas brindan múltiples beneficios:

  • Permiten valorar la formación del coágulo, estabilidad y lisis del mismo en tiempo real a través de diversos métodos: de coagulación viscoelásticas, pruebas de función plaquetaria y coagulómetros.11
  • Resultados rápidos —1 minuto para pruebas CoaguChek® de TP— con volúmenes pequeños de muestra.11,12
  • Aumentan la efectividad de las decisiones clínicas en situaciones de urgencia durante el preoperatorio o en la unidad de cuidados intensivos para el monitoreo de pacientes críticos hemorrágicos.11,13
  • No necesitan equipo de laboratorio para su empleo y son fáciles de realizar.12

Estas pruebas se encuentran disponibles en la siguiente liga: https://www.tiendarochediagnostica.mx/

Referencias:

  1. Federación Mundial de Hemofilia. Día Mundial de la Hemofilia. Consultado el 14/04/2021. Disponible en https://www.wfh.org/es/eventos/dia-mundial-de-la-hemofilia
  2. Zimmerman B, Valentino LA. Hemophilia: In review. Pediatr Rev 2013;34(7):289–95
  3. López-Arroyo JL, Pérez-Zúñiga JM, Merino-Pasaye LE, Saavedra-González A, Alcivar-Cedeño LM, Álvarez-Vera JL, et al. Consenso de hemofilia en México. Gac Med Mex 2021;157:S1–37
  4. Lenting PJ. Laboratory monitoring of hemophilia A treatments: New challenges. Blood Adv 2020;4(9):2111–8
  5. Tripodi A, Santoro RC, Testa S, Molinari AC, Bernardini S, Golato M, et al. Position paper on laboratory testing for patients with haemophilia. A consensus document from SISET, AICE, SIBioC and SIPMeL. Blood Transfus 2019;17(3):229–36
  6. Mahlangu J, Oldenburg J, Paz-Priel I, Negrier C, Niggli M, Mancuso ME, et al. Emicizumab Prophylaxis in Patients Who Have Hemophilia A without Inhibitors. N Engl J Med 2018;379(9):811–22
  7. Oldenburg J, Mahlangu JN, Kim B, Schmitt C, Callaghan MU, Young G, et al. Emicizumab Prophylaxis in Hemophilia A with Inhibitors. N Engl J Med 2017;377(9):809–18
  8. Harkins Druzgal C, Kizilocak H, Brown J, Sennett M, Young G. Neutralizing antidrug antibody to emicizumab in a patient with severe hemophilia A with inhibitors: New case with detailed laboratory evaluation. J Thromb Haemost 2020;18(9):2205–8
  9. Schmitt C, Adamkewicz JI, Xu J, Petry C, Catalani O, Young G, et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Emicizumab in Persons with Hemophilia A with Factor VIII Inhibitors: HAVEN 1 Study. Thromb Haemost 2021;121(3):351–60
  10. Callaghan M, Negrier C, Paz-Priel I, Chebon S, Lehle M, Mahlangu J, et al. Emicizumab treatment is efficacious and well tolerated long term in persons with haemophilia a (PWHA) with or without FVIII inhibitors: Pooled data from four HAVEN studies. Res Pract Thromb Haemost [Internet]. 2019;3(Supplement 1):116
  11. Sahli SD, Rössler J, Tscholl DW, Studt JD, Spahn DR, Kaserer A. Point-of-care diagnostics in coagulation management. Sensors (Switzerland). 2020;20(15):1–21
  12. Weber CF, Zacharowski K. Perioperative Point of Care Coagulation Testing. Dtsch Arztebl Int 2012;109(20)
  13. Instructivo Point of Care CoaguChek®