Enfermedad renal en el Mundo

Anemia y Enfermedad renal crónica (ERC)

La anemia en los pacientes con ERC tiene una etiología multifactorial. La causa más conocida es la inadecuada producción de eritropoyetina, la que en condiciones normales está a cargo del riñón.¹

Causas de anemia en pacientes con nefropatía crónica¹

• Disminución en la producción de eritropoyetina por deterioro en la función renal
• Anemia ferropénica
• Déficit de folato o vitamina B12
• Resistencia a la eritropoyetina
• Aplasia pura de serie roja
• Anemia de enfermedad crónica (citocinas inflamatorias)
• Hemodilución
• Hiperparatiroidismo (osteítis fibrosa)
• Diálisis
• Toxinas urémicas
• Anemia relacionada con los Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
• Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II).

Epidemiología de la anemia por ERC

La incidencia de la anemia aumenta de acuerdo con la afectación de la Tasa de filtración glomerular (TFG). Se ha estimado que la incidencia de anemia es <10 % en los estadios 1 y 2 de la enfermedad renal, del 20 al 40 % en el estadio 3, del 50 al 60 % en el estadio 4 y >70 % en estadio 5.¹

Cuadro 1. Prevalencia de anemia de acuerdo con el estadio de la ERC¹

Adaptado de Amador LF. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2014.

La ERC es un problema en México y sus proporciones e impacto apenas se han empezado a entender. Esto en su mayor parte es consecuencia de las Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) mal atendidas, entre las que destacan: el sobrepeso, la obesidad, la diabetes, la Hipertensión arterial (HTA) sistémica, las dislipidemias, por mencionar las más importantes. A la fecha, no existe información precisa de padecimientos renales (de gran valor para su caracterización), determinación de incidencias y prevalencias, análisis de costos y planeación de acciones y recursos, ya que muchas de las verdaderas causas de muerte que serían atribuibles a la enfermedad (en su progresión desde las etapas tempranas), quedan ocultas dentro de un genérico que casi siempre se reporta como muertes por enfermedades cardiovasculares. A pesar del subregistro, fuentes oficiales citan la ERC dentro de las primeras 10 causas de la mortalidad general en el último decenio.²

De acuerdo al reporte final de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2016, el 9.4 % de los adultos (el 10.3 % de las mujeres y el 8.4 % de los hombres) respondió haber recibido el diagnóstico de diabetes por parte de un médico. En esta encuesta, la mayoría de los diabéticos con diagnóstico médico previo tuvo entre 60 y 79 años de edad.³

En 2011, en el estado de Jalisco, una cohorte de 7,689 pacientes que padecía diabetes, aunada a los resultados de otros estudios realizados en varios estados del país con la misma metodología, obligó a hacer énfasis en el reporte del alto porcentaje de pacientes con diabetes que ya habían desarrollado ERC y que la gran mayoría no tenía conocimiento de ello.²

En Jalisco, en un estudio, el 44 % de los pacientes con diabetes fue diagnosticado con ERC.

Con estos datos publicados, se deduce que a nivel nacional existen en la actualidad alrededor de 6.2 millones de personas que padecen diabetes con ERC en sus distintos estadios, sin que necesariamente todos ellos sepan que la padecen. Hasta el 98 % de las personas con ERC por diabetes en México se encuentra en los estadios 1 a 3, cuando por fortuna la enfermedad es todavía controlable y reversible, mientras que el 2 % requerirá de complejos y costosos tratamientos, por ejemplo, la diálisis peritoneal, la hemodiálisis y/o el trasplante de riñón como terapias sustitutivas y restitutivas para sobrevivir (estadios 4 y 5, considerados irreversibles).²

Esta estadística no incluye a los enfermos que, por otras causas, como HTA sistémica, enfermedades autoinmunes, entre otras, también desarrollan ERC en forma progresiva hasta llegar a las etapas tardías, y que en la mayoría de los casos sobreviene de manera silenciosa.²

En la cohorte de Jalisco se encontró que el 55 % de los sujetos tenía diabetes y HTA al mismo tiempo; en el 80 % de los casos había antecedentes de diabetes mellitus + HTA sistémica + historia familiar de ERC, y en el 83 % se reportó sobrepeso y obesidad (38 % y 45 %, respectivamente).²

Impacto de Anemia

La anemia ha sido relacionada con un pobre pronóstico en pacientes con ERC. Esta relación también ha sido analizada en pacientes en hemodiálisis.

Se demostró que, en un grupo de 100,000 pacientes hemodializados, un valor de hemoglobina (Hb) de ≤8 g/dL se relacionó con el doble de riesgo de muerte comparado con un valor de 10 a 11 g/dL.

Adicional a este parámetro, un hematocrito <30 % tuvo diferencias con aquellos pacientes que terminaron con 30 % o más; un hematocrito entre el 33 % y el 36 % se relaciona con una mortalidad más baja.¹

El impacto y el reto que la ERC representa para las finanzas públicas mundiales son tales que estas iniciativas tienen diseminación universal e imponen la necesidad irrenunciable de enfrentar responsablemente las políticas públicas para mantener o recuperar la salud renal. México no es la excepción, baste revisar un renglón del anuario de gasto del IMSS (2015) en sus programas de hemodiálisis, que incluyen al 0.00125 % de su población de derechohabientes, en los que gasta el 21 % de todo el presupuesto asignado a todos los pacientes con DMT2, que representan cerca del 10 % de su cobertura en salud²

La ERC deteriora aceleradamente el sistema cardiovascular de la persona, lo que explica por qué, al sobrevivir más años, los afectados por DMT2 o por otras ECNT tengan como causa primordial de muerte una de tipo cardiovascular (infartos de miocardio o cerebrales); el 15 % de las víctimas de DMT2 sufre amputaciones, y cerca del 3 %, ceguera. La mitad de los enfermos de DMT2, en quienes se estudia la reducción del riesgo relativo, se encuentra ya en 1 de las 5 etapas de deterioro de la ERC. De manera impactante, sólo el 2 % sobrevive a ellas y llega a diálisis o requiere un trasplante renal. Además del área cardiovascular, los efectos en el metabolismo mineral y óseo, la acidosis metabólica, la inflamación, la trombosis y la fibrosis extrarrenales vuelven muy enferma a la persona y obligan a un elevado consumo de servicios de salud y a incapacidades laborales recurrentes hasta la discapacidad completa.²

Diagnóstico de anemia

En cualquier individuo, la anemia puede ser el signo inicial de un problema médico subyacente. En consecuencia, una biometría hemática completa, incluida la concentración de Hb, es parte importante en la evaluación de la mayoría de los adultos, independientemente de si tienen o no ERC. En pacientes con ERC (pero con función renal estable), la aparición o progresión de la anemia puede anunciar un nuevo problema que está causando la pérdida de sangre o está interfiriendo con la producción de células rojas. La anemia debe evaluarse de forma independiente de la etapa de ERC para identificar cualquier proceso reversible en la anemia. La causa reversible más comúnmente encontrada de anemia crónica o empeoramiento de anemia en pacientes con ERC, aparte de la anemia relacionada directamente con la ERC, es la anemia por deficiencia de hierro.⁴

Cuadro 2. Diagnóstico de anemia en ERC⁴

Adaptada de: KDIGO. Kidney Int Suppl. 2012;2(4).279-335.

Investigación de anemia

Se deben incluir las siguientes pruebas en la evaluación inicial de la anemia en pacientes con ERC y anemia (independientemente de la edad y estadio de ERC):⁴

• Biometría hemática completa, la cual debe incluir: concentración de Hb, índice eritrocitario, cuenta de leucocitos y diferencial, así como recuento de plaquetas
• Conteo absoluto de reticulocitos
• Nivel de ferritina sérica
• Saturación de transferrina sérica (TSAT)
• Niveles séricos de vitamina B12 y folato

Prevención y recomendaciones en el paciente con ERC

Las intervenciones que han demostrado ser efectivas para retrasar y, en algunos casos, remitir la progresión de la ERC son:⁵

• Control glucémico en diabéticos (HbA1c <7 %) (1A)
• Control de la HTA (PA <130/80 si hay proteinuria) (1A)
• Uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina (1A)

Otras intervenciones que se han estudiado, pero cuyos resultados no son concluyentes, incluyen:⁵

• Restricción de la ingesta proteica (2B)
• Cambios en el estilo de vida (reducción de peso en obesos y no fumar) (2B)
• Control de la dislipidemia (2B)
• Corrección parcial de la anemia (2C)
• Corrección de la hiperuricemia (2C)
• Corrección de la acidosis (2B)
• Corrección de las alteraciones del calcio, del fósforo y de la vitamina D (2D)

Se recomienda monitorizar periódicamente la TFG y la proteinuria (tasa Alb/Cr o Prot/Cr) para evaluar la respuesta al tratamiento (1A).⁵

Se sugieren las siguientes metas de tratamiento con bloqueadores del sistema renina-angotensina y otras intervenciones:⁵

• Reducir la disminución de la TFG a menos de 2 mL/min/año
• Reducir lo más posible la proteinuria, de preferencia a menos de 500-1,000 mg/día
• El control de la glicemia en pacientes con diabetes mellitus (HbA1C <7%)5 permite una intervención eficaz para prevenir la aparición y/o retrasar la progresión de la nefropatía diabética, especialmente si se implementa en las fases tempranas de normoalbuminuria y microalbuminuria
• El control de la HTA [<130/80 si hay albuminuria (>30 mg/día); <140/90 si no hay albuminuria (<30 mg/día)] es una intervención eficaz para retrasar la progresión de la ERC, especialmente en pacientes que tienen proteinuria; además, reduce el riesgo CV y la hipertrofia del ventrículo izquierdo
• Además de la nefroprotección farmacológica, otras intervenciones, entre las que se incluyen dietas hipoproteicas, cambios en el estilo de vida (reducción de peso, suspensión del tabaquismo) y control de la dislipidemia, pueden contribuir a retrasar la progresión de la ERC
• La obesidad frecuentemente se asocia con otras enfermedades, como DMT2, HTA y síndrome metabólico, las cuales pueden comprometer la función renal. También hay evidencia de una asociación independiente entre obesidad y daño renal

Estudios clínicos recientes han confirmado la asociación entre tabaquismo y un mayor riesgo de deterioro de la función renal. Los mecanismos propuestos de lesión renal incluyen la hiperfiltración glomerular, la disfunción endotelial y el aumento de la proteinuria.⁵

La ERC se asocia frecuentemente con dislipidemia, la cual contribuye al alto riesgo CV observado en estos pacientes. En varios modelos experimentales de ERC, el tratamiento de la dislipidemia ha resultado en atenuación de las lesiones renales; adicionalmente, un metaanálisis de estudios clínicos ha reportado que el tratamiento con hipolipemiantes reduce significativamente el grado de deterioro de la función renal.⁵