One Liver

Bienvenido a OneLiver Centro de Información

Juntos, detengamos la enfermedad hepática crónica y, un día, curemos el HCC

Cerca de una de cada cinco personas padecen de enfermedad hepática crónica (EHC) en el mundo,¹ a pesar de que 90% de los casos son prevenibles.² Esta enfermedad, generalmente no detectada, progresa en forma silenciosa hasta desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC), la tercera causa de muerte por cáncer.^3,4 Si algo no cambia, se pronostica que las muertes por cáncer del hígado aumentarán en más de 50% para el año 2040.³

OneLiver Science Hub es un repositorio de información sobre enfermedad hepática crónica y carcinoma hepatocelular, que examina la creciente carga de la enfermedad en el mundo, discute la necesidad clínica insatisfecha de tamizaje de pacientes con riesgo de HCC y los beneficios de la detección temprana, aborda el pronóstico del paciente por estadio de la enfermedad y tratamientos disponibles entre enfermedad temprana y avanzada, y finalmente, los beneficios de atender a los pacientes con un EMD dedicado para HCC y las barreras y rutas para construir un equipo clínico exitoso.

Nuestra misión en OneLiver es ayudar a detener o incluso revertir la enfermedad, y nuestra ambición es un día curarla. Nuestra experticia central seguirá enfocándose en diagnósticos y tratamientos de vanguardia. Para permitir un mayor impacto, las alianzas son claves. Queremos trabajar en conjunto con especialistas del hígado, investigadores y organizaciones de pacientes en programas ambiciosos en todo el continuo de la enfermedad para prevenir la progresión y, finalmente, salvar vidas.

Carga global de la enfermedad hepática crónica

• Diagnóstico difícil: Los signos y síntomas de la EHC pueden ser no específicos, como fatiga, anorexia, pérdida de peso, o depender de la complicación que haya desarrollado el paciente.⁴ Se estima que <2% de los pacientes potenciales con EHC han sido diagnosticados.³ Las tres complicaciones “clásicas” se asocian con la progresión de la fibrosis a cirrosis hepática e incluyen hipertensión portal (várices esofágicas, ascitis), insuficiencia hepatocelular (ictericia, encefalopatía hepática), y carcinoma hepatocelular.⁴
  
  
• Estigma social y mal pronóstico: El estigma percibido es común en los pacientes con EHC, sin importar la etiología de la enfermedad. El estigma asociado con la EHC se asocia con una peor calidad de vida^5,6 y contribuye a que el paciente posponga o evite buscar ayuda, y los riesgos retrasan la ‘cascada de atención’ (tamizaje, referencia, tratamiento), lo que da como resultado desenlaces de salud negativos.^5,7,8
  
  
• Necesidad de tamizaje temprano: La identificación de la enfermedad hepática en poblaciones “sanas” con riesgo es difícil para los sistemas de salud, los cuales ya tienen bastante con tratar de brindar altos estándares de atención a los pacientes con enfermedad establecida. Históricamente, el método primario para identificar a pacientes con EHC habían sido las pruebas de función hepática (PFH). Sin embargo, la mayoría de las personas con resultados de PFH anormales no tienen enfermedad hepática.² La EHC se suele diagnosticar tarde en el desarrollo de la enfermedad. Un diagnóstico más temprano permitiría intervenciones (por ej. intervenciones del consumo de alcohol, terapias antivirales, pérdida de peso) antes del inicio de enfermedad irreversible o de la progresión al cáncer hepático.²
  
  
• Prevención de la progresión de EHC a HCC: La epidemiología de la EHC está migrando de las etiologías virales a reflejar la prevalencia creciente del síndrome metabólico y del abuso del alcohol.⁶ Una meta clave del tratamiento de la enfermedad es romper el continuo de la EHC y prevenir que progrese hasta el cáncer hepático.⁶ Los pacientes con EHC con riesgo de desarrollar cáncer del hígado requieren vigilancia y monitoreo regular,⁴ con una ampliación de las estrategias de prevención y tratamiento.⁶

La EHC no diagnosticada puede progresar hasta cáncer hepático

Las personas con EHC no diagnosticada pueden progresar en forma silenciosa hast la cirrosis hepática, lo que las pone en alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC); hasta 10% de las personas con cirrosis hepática pueden progresar hasta HCC.^2,9 La cirrosis y el cáncer hepático son los causantes de 3.5% de todas las muertes en el mundo.⁶

Carga mundial del HCC

Hoy, millones de personas están progresando en silencio a lo largo del continuo de la EHC hacia el desarrollo de cáncer del hígado.

El cáncer hepático es el sexto cáncer más frecuente en el mundo¹² y es una enfermedad compleja y mortal.⁹ Existen opciones potencialmente curativas para los pacientes en estadios tempranos;¹³ sin embargo, el HCC temprano sigue siendo un área con una alta necesidad insatisfecha.^9,14

Tercera causa de muerte por cáncer: El HCC compone aproximadamente 90% de todos los cánceres del hígado y es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo.⁹ En 2020, se estimó que hubo 900 000 nuevos casos de cáncer hepático (75% de aumento desde 1990) y 830 000 muertes relacionadas con cáncer en todo el mundo.¹² Los aumentos más significativos en la mortalidad relacionada con cáncer hepático se dieron en Norteamérica, Europa y Australia.⁶

Incidencia global creciente: A pesar de los avances en las opciones de tratamiento,¹³ la incidencia y mortalidad globales del HCC siguen aumentando⁶ y constituyen un desafío sanitario global.⁹ Para 2025, más de 1 millón de pacientes recibirán un diagnóstico de HCC al año, comparados con 840,000 en 2018 – un aumento relativo de casi 20%.⁹ Se prevé que las muertes globales por cáncer del hígado aumentarán en más de 50% para 2040.¹²

Prevención de los factores de riesgo del HCC

La hepatitis B (VHB) es causada por un virus que induce inflamación crónica del hígado, la cual conduce a un mayor riesgo de desarrollar HCC. Los programas de vacunación contra el VHB son una estrategia clave de prevención del HCC, y muchos países implementaron programas en los 1980. El tratamiento de la infección por VHB con antivirales también puede mejorar la función hepática.⁹

La infección crónica por virus de hepatitis C (VHC) es un factor de riesgo firmemente establecido para el HCC. No hay vacuna disponible para prevenir la infección por VHC. Actualmente, el tratamiento antiviral (antiviral de acción directa: AAD) de la infección por VHC reduce el riesgo de desarrollar HCC en estos pacientes.⁹

Las tendencias de cambio en la etiología del HCC, de la viral a la metabólica, sugieren que se necesita enfocar más esfuerzos en combatir la obesidad y la diabetes para reducir la incidencia de la EHGNA, y se requieren estrategias más efectivas para identificar y controlar el abuso del alcohol.⁹

La vigilancia del HCC se asocia con mejor detección tempana, el uso de tratamiento curativo, y tiempos de sobrevida prolongados^11-15

El diagnóstico temprano permite iniciar el tratamiento o cambios conductuales para prevenir la progresión de la enfermedad y mejorar la sobrevida¹

Los pacientes con factores de riesgo para HCC deben mantenerse en vigilancia y monitoreo regular cuando los tratamientos curativos son factibles.^5,11 La identificación de los tumores en estadio temprano es crítica, puesto que los tratamientos curativos existen y brindan la mejor oportunidad de un pronóstico positivo.¹⁶ Si bien se reconoce que un estimado de 90% de los casos de HCC se asocian con cirrosis del hígado, aún hay necesidad de modelos de predicción del riesgo de HCC confiables y efectivos, basados en factores de los pacientes que estén disponibles en forma rutinaria.^17,18

Actualmente, el diagnóstico del HCC suele retrasarse debido a la ausencia de síntomas y a la falta de conocimiento, pero los estadios avanzados se asocian con un pronóstico significativamente peor,^2,3 puesto que ya no hay la posibilidad de usar tratamiento curativo y las opciones para tratamiento sistémico son limitadas.^2,16 Las guías internacionales para el HCC recomiendan que la vigilancia de los pacientes en riesgo debe consistir en un programa de medidas, tales como pruebas de tamizaje estandarizadas (incluido un ultrasonido de tamizaje cada 6 meses), procedimientos de llamado a los pacientes en quienes hay hallazgos, y procedimiento de control de calidad.¹⁹

Aunque varias guías la recomiendan, la vigilancia del HCC es limitada y subutilizada en la práctica del mundo real

A pesar de las recomendaciones de las guías, la implementación de los programas de vigilancia en la vida real está muy lejos de ser óptima, pues se estima que ≤50% de la población de alto riesgo no reciben tamizajes de rutina, incluso en los países que tienen programas de vigilancia.^20,21 Así las cosas, más de 60% de los casos de HCC se diagnostican en estadios intermedios o avanzados,¹¹ lo que limita que los pacientes sean candidatos para opciones curativas y reduce los resultados de sobrevida.² En los pacientes sometidos a vigilancia, la mortalidad relacionada con HCC  se reduce en más de un tercio, comparados con los que no reciben tamizaje de HCC.²

Esto puede contribuir a las muchas barreras que enfrentan los pacientes y los profesionales de salud:

• Las actividades de tamizaje pierden prioridad por razones de tiempo, capacidad y por restricciones en los presupuestos de salud²²
• A algunos pacientes les cuesta llegar a las citas, debido a sus horarios y a las distancias hasta los centros de tratamiento²³
• Bajo conocimiento sobre el diagnóstico temprano y de la necesidad de tamizar a los pacientes de alto riesgo¹³
• La estigmatización de los pacientes puede hacer que no asistan a la cita en el hospital programado^24-26
•  Las imágenes recomendadas para tamizaje/diagnóstico no son reembolsadas en todos los países⁴
• Dado que el HCC rara vez es identificado en la atención primaria, los pacientes podrían ser referidos muy tarde²²

Menos de 50% de los pacientes son identificados aún con enfermedad temprana¹¹

La identificación temprana de personas en riesgo de desarrollar HCC  debe depender de información multimodal: clínica, imágenes y molecular

Actualmente, hacen falta biomarcadores para el tamizaje del HCC y rara vez se implementan en la práctica clínica.¹⁰ La sensibilidad de las pruebas de AFP, incluso cuando se combinan con tamizaje por ultrasonido, sigue no siendo óptima para detectar el HCC en estadios tempranos.²⁷

La detección temprana del HCC es esencial para mejorar los resultados para los pacientes y las guías actuales recomiendan programas de vigilancia para los pacientes en riesgo, los cuales incluyen imágenes por ultrasonido cada 6 meses, con o sin pruebas de alfa fetoproteína (AFP).²⁸

Oportunidad de mejor detección del HCC mediante algoritmos GAAD o GALAD

Se han propuesto biomarcadores séricos, tales como AFP, la proteína inducida por ausencia de vitamina K-II (PIVKA-II) y la fracción de AFP reactiva a la aglutinina de Lens culinaris (AFP-L3) para mejorar la detección del HCC,²⁸ pero no han brindado la especificidad o sensibilidad adecuada por sí solos y su inclusión en las guías no ha sido consistente.^29,31 Los dos algoritmos, GAAD y GALAD,* son ensayos índices multivariable para diagnóstico in vitro que combinan datos puntuales de pacientes para brindar un resultado semicuantitativo.³¹

El algoritmo GAAD combina el sexo y la edad con dos biomarcadores (AFP y PIVKA-II), mientras que el algoritmo GALAD combina sexo y edad con tres biomarcadores séricos (AFP-L3, AFP y PIVKA-II).³¹ Los puntajes de ambos algoritmos, GAAD y GALAD, muestran un desempeño clínico equivalente para la vigilancia del HCC en estudios prospectivos multicéntricos de caso-control,²⁸ sin importar la etiología ni el estadio de la enfermedad.³¹

Los algoritmos GAAD y GALAD demuestran un desempeño bueno y similar para la detección clínica del HCC en estadio temprano o en cualquier estadio.^28,31-34

GAAD* también demuestra la costo efectividad (ganancia de 0.01 QALY) comparado con US+AFP para HCC, y podría conducir a mejores resultados para los pacientes con HCC y ahorrar recursos de salud.³⁶

_{*con base en uso con ensayos Elecsys®^‡
† Sensibilidad es la probabilidad de que una prueba con resultado positivo realmente corresponda a enfermedad positiva; especificidad es la probabilidad de que una prueba con resultado negativo realmente corresponda a ausencia de la enfermedad.
‡ No se han validado los resultados de ensayos de otros fabricantes para el uso de la prueba Elecsys® GAAD. La prueba Elecsys® GAAD no debe usarse para el diagnóstico de carcinoma hepatocelular (HCC) sin una evaluación clínica/radiológica independiente. Para cada determinación de Elecsys® GAAD, deben determinarse las mediciones de los ensayos Elecsys® AFP y Elecsys® PIVKA-II a partir de la misma muestra y las mediciones deben llevarse a cabo en el mismo tipo de analizador (ya sea un cobas e 402, cobas e 411, cobas e 601, cobas e 602, o cobas e 801).}

Pronóstico y tratamiento del HCC

El diagnóstico temprano proporciona los mejores resultados^1-4

Las terapias curativas para el HCC presentan la mejor opción para la sobrevida a largo plazo, pero solo están disponibles para estadios tempranos de la enfermedad⁴

El pronóstico de los pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) se asocia fuertemente con el estadiaje de la enfermedad.² La identificación de los tumores en estadio temprano es crítica, pues existen tratamientos curativos y estos proporcionan la mejor oportunidad de sobrevida a largo plazo.⁴

No obstante, el diagnóstico del HCC suele retrasarse por la ausencia de síntomas y la falta de conocimiento,^5,6 lo que empeora significativamente el pronóstico, limita las opciones de tratamiento disponibles,^1,3 y reduce los resultados de sobrevida de los pacientes.^1-4

Estadios Tempranos 

3 de 4 pacientes con HCC tienen alto riesgo de recurrencia en los 5 años luego de la cirugía o ablación curativa,¹⁰ y la recurrencia temprana se asocia con mal pronóstico y una sobrevida corta.¹¹ Incluso en pacientes considerados de “bajo riesgo”, las tasas de recurrencia pueden alcanzar más de 30% en los 2 años posteriores a la cirugía y casi se duplicaron en los pacientes de “alto riesgo”.*¹⁰

* “alto riesgo se definió como los pacientes que recibieron resección no anatómica, que presentaron invasión vascular microscópica y niveles séricos de AFP ≥32 ng/ml.¹⁰

Actualmente, no hay un consenso reconocido sobre los criterios de “alto riesgo” de recurrencia del HCC, y los EMD/profesionales de salud deben utilizar su propio criterio clínico para identificar a estos pacientes. Algunos de los criterios sugeridos para identificar a pacientes con HCC de “alto riesgo” son:

La terapia adyuvante podría ayudar a reducir el riesgo de recurrencia luego de la cirugía o la ablación curativa

Se necesita urgentemente tener disponibilidad de opciones de tratamiento adyuvante luego de las intervenciones curativas para reducir el riesgo de recurrencia y para mejorar las oportunidades de cura a largo plazo, especialmente para los pacientes con alto riesgo de recurrencia temprana del HCC.⁹ Aunque hay varios estudios fase III con agentes de inmunoterapia más nuevos en el contexto adyuvante en curso,¹ no hay opciones de tratamiento adyuvante aprobadas disponibles y la recurrencia del HCC sigue siendo un área de necesidad insatisfecha.⁹

Estadios intermedios

El HCC intermedio se presenta en pacientes sin síntomas relacionados con cáncer^2,7 y se compone de múltiples nódulos sin invasión vascular ni extensión extrahepática. En este estadio de la enfermedad, la carga tumoral puede ser bastante heterogénea e influye en las opciones de tratamiento disponibles.²

Los pacientes con nódulos de HCC bien definidos pueden ser candidatos para trasplante de hígado o terapia locorregional (tal como quimioembolización transarterial). Los pacientes con compromiso hepático por HCC difuso, infiltrante y extenso no se benefician de la TACE, y la opción recomendada debería ser la terapia sistémica.²

La sobrevida esperada depende de las opciones de tratamiento disponibles y puede ser desde >5 años con el trasplante, >2.5 años después de TACE, o >2 años con el tratamiento sistémico.²

Estadios avanzados

HCC avanzado tienden a estar relativamente en buena condición, con conservación de la función hepática.² Los síntomas tienden a ser poco claros, y pueden incluir fatiga, pérdida de peso inesperada, náuseas, trastornos del sueño, alteración de la función intestinal e ictericia.^13,14 El HCC es un cáncer agresivo y, cuando es diagnosticado en un estadio avanzado, el tratamiento curativo no está disponible y las opciones de manejo sistémico son limitadas.^1,4

En años recientes se ha progresado en el tratamiento sistémico de 1L del HCC

_{* Se permitió una ronda adicional de TACE luego de la intervención curativa.
† Matrícula estimada
‡ El uso de este producto tiene autorización de la EMA y condiciones de financiamiento del HNS.
§ La indicación de atezolizumab en combinación con bevacizumab es financiada por el HNS para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular avanzado o no resecable que no hayan recibido terapia sistémica previa, con función hepática (estadio Child-Pugh A), un puntaje ECOG de 0 o 1, en ausencia de várices esofagogástricas no tratadas o tratadas en forma insuficiente y en ausencia de enfermedades autoinmunes.
‖ La información reflejada se refiere a la hoja de datos de bevacizumab; en caso de administrar otro bevacizumab, debe consultarse la hoja de datos correspondiente.
¶ Solamente en China.
** El uso de este producto tiene autorización de la EMA, pero tiene pendiente obtener condiciones de financiamiento por el HNS.
†† Actualmente no tiene autorización de la EMA. Este gráfico contiene datos de investigación de productos sin autorización de la EMA, únicamente con el propósito de educación médica. Estudio SEARCH: sorafenib + erlotinib vs. sorafenib + placebo. Los estudios en negrita fueron respaldos para aprobación.}
 

Desde 2017, ha habido nuevas terapias sistémicas para el HCC avanzado disponibles, lo que da como resultado un cambio importante en el paradigma de la ruta de tratamiento.²⁹ La sobrevida esperada de los pacientes luego del tratamiento sistémico es de >2 años.²

Estadios terminales

Los pacientes con HCC en estadio terminal tienen síntomas importantes relacionados con el cáncer, generalmente con alteración de la función hepática. Debido a la carga del HCC asociada con la enfermedad en estadio terminal, no es factible el trasplante de hígado y los factores adicionales no relacionados con el HCC se combinan para provocar una mala sobrevida en el corto plazo.²

El tratamiento del HCC en estadio terminal no cambia la sobrevida esperada y su beneficio es limitado. En tales instancias, el manejo de los síntomas y el mejor cuidado de soporte (incluido el paliativo) son obligatorios.² Se puede esperar que los pacientes con HCC en estadio terminal sobrevivan aproximadamente 3 meses con el mejor cuidado de soporte.²

_{SG, sobrevida global; SLP, sobrevida libre de progresión}

 Abordaje con un equipo multidisciplinario para el tratamiento del HCC

Utilización de un equipo multidisciplinario (EMD) en el HCC

Un abordaje integral y multidisciplinario mejora significativamente los resultados en los pacientes con HCC mediante el diagnóstico y la intervención tempranos

El EMD es una alianza de profesionales médicos y de salud dedicados a tratar una enfermedad tumoral específica, con enfoque en decisiones clínicas basadas en evidencia y coordinación de la entrega de servicios de salud en todos los estadios del manejo y el tratamiento.¹ Dado que las características clínicas del carcinoma hepatocelular (HCC) suelen ser sutiles y no específicas, el manejo por parte de un EMD permite que proveedores de servicios de salud con distintos roles, experiencia y funciones brinden una atención óptima a los pacientes.^1,2

Los miembros principales de un EMD para HCC incluyen cirujanos hepáticos, hepatólogos/gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos de intervención, patólogos y médicos de atención primaria, y se puede incluir expertos para consultas adicionales según las necesidades individuales del paciente.^2,3

Valor de un EMD en el HCC

Un abordaje integral y multidisciplinario al HCC mejora las tasas de diagnóstico, las vías de referencia, el acceso al tratamiento y, finalmente, la sobrevida de los pacientes⁴

Barreras para el establecimiento de un EMD en el HCC

Los pacientes perciben el contexto con un EMD como superior al modelo clínico más tradicional “en serie”.⁸ Sin embargo, puede haber barreras significativas para el acceso a la atención mediante EMD.^1,9

Hay varios obstáculos para crear y administrar un EMD exitoso en HCC. Un proceso altamente complejo y variable de toma de decisiones^4,10 puede complicarse aún más por las políticas locales y las restricciones económicas,^1,9 las desigualdades en el acceso para los pacientes,⁹ y la débil comunicación y colaboración entre los miembros del EMD.³

El HCC es una enfermedad compleja: Conforme aumenta la complejidad y el costo de tratar el HCC, la necesidad de recolectar y brindar evidencia sobre el costo-beneficio de un EMD se vuelve más importante para convencer a los administradores hospitalarios.⁹

Políticas de salud: A pesar de que la evidencia clínica respalda la funcionalidad de los EMD, suelen hacer falta políticas de salud que apoyen el tratamiento del HCC mediante EMD, debido a limitaciones de recursos, a las capacidades de los equipos y a asuntos de costo.¹

Financiamiento: La falta de fondos suele significar que el equipo de salud debe donar el tiempo y el esfuerzo adicional para hacer realidad el EMD – los hospitales pueden necesitar asignar fondos para reembolsar el servicio de EMD.⁹

Acceso para los pacientes: El acceso equitativo a la atención especializada sigue siendo un desafío en las áreas en las que hace falta comunicación entre los proveedores o procesos más eficientes. En poblaciones con bajo nivel de servicio, el acceso a la atención especializada sigue siendo un desafío particular.⁹

Trabajo integrado: El tratamiento del HCC requiere la participación de múltiples especialistas para brindar estrategias de tratamiento individualizadas. Estos especialistas deben encontrar formas de coordinar y comunicar las recomendaciones de tratamiento y de colaborar para la atención del paciente dentro de los límites de los procedimientos y recursos locales.⁹
 

Superar las barreras a los EMD
 

Administración: El apoyo administrativo es clave para el éxito de un programa de EMD, y un enfermero especializado en HCC o en oncología hepatobiliar es crítico para administrar y coordinar el programa. Adicionalmente, es importante tener un líder reconocido del grupo de consenso para las decisiones clínicas, el control de calidad y para llevar a cabo contacto directo con la comunidad local.⁹

Telemedicina: Muchos EMD utilizan la telemedicina o las teleconferencias para permitir la participación virtual de otros proveedores no locales, mediante videoconferencias en tiempo real para compartir el conocimiento. Tal tecnología es especialmente relevante para los centros que carecen de los recursos completos o de especialistas locales necesarios.⁹

Distintos modelos de EMD: Dependiendo de las necesidades locales y de los recursos disponibles, se pueden considerar distintos modelos de EMD, desde una junta tumoral multidisciplinaria hasta un sistema fluido de referencias entre especialidades localizadas en una clínica compartida.³

Reuniones regulares: Las reuniones regulares del EMD proporcionan muchos beneficios, tales como permitir los aportes de todos los miembros del EMD, con lo que se tiene tiempo para desarrollar planes de tratamiento integrales, para minimizar así los errores de comunicación y los retrasos en el tratamiento, y para aumentar el conocimiento de los miembros sobre nuevas investigaciones en campos relacionados.⁹

Recursos

Esta página ofrece contenido adicional en su búsqueda de más información relacionada con el carcinoma hepatocelular (HCC).

Explore videos de discusiones por expertos en el campo del HCC sobre los criterios de alto riesgo de recurrencia temprana en el HCC, la significancia de adoptar un abordaje con equipo multidisciplinario (EMD) para la atención de los pacientes con HCC, y sobre sus propias experiencias de implementación de los EMD en la práctica. También puede encontrar material de los últimos congresos.