¿Cómo disminuir los glucocorticoides en enfermedades reumaticas inglamatorias? Una revisión narrativa de nueva evidencia en artrítis reumatoide, lupus eritematoso sistémico y arteritis de células gigantes

Objetivo

Revisar la evidencia de la disminución paulatina de glucocorticoides (GC) en artritis reumatoide (AR), lupus eritematoso sistémico (LES) y arteritis de células gigantes (ACG) y proporcionar recomendaciones prácticas para tomar acción.
 

Resumen

Esta revisión narrativa presenta datos de los efectos de disminuir los GC en pacientes con AR, LES y ACG en los estudios SEMIRA, CORTICOLUP y GiACTA

• Las guías actuales de EULAR para AR y LES sugieren disminuir los GC tan rápidamente como sea clínicamente posible.

• Una vez que se alcanza el control de la enfermedad en pacientes con ACG recibiendo terapia con altas dosis de GC (40-60 mg/día equivalente a prednisona), la dosis de GC debería reducirse a 20 mg/día dentro de 2 a 3 meses y ≤5 mg/día en 1 año.

• El estudio SEMIRA comparó pacientes con AR que recibieron Tocilizumab (TCZ) y continuaron prednisona con pacientes con AR que recibieron TCZ y disminuyeron 1 mg/día cada 4 semanas para alcanzar 0 mg/día para el final de la semana 16

• El DAS28-ESR a la semana 24 incrementó en 0.54 en el grupo que disminuyó los GC y permanecieron sin cambios en el grupo que continuó prednisona (HR, 2.77).
  
  
• Dos tercios de los pacientes disminuyeron los corticoides exitosamente y tuvieron una baja actividad de la enfermedad sin brotes; Los eventos adversos (EA) fueron más comunes en el grupo que disminuyó los esteroides que en el que continuó con prednisona (61% vs 50%, respectivamente.
   

Hallazgos

El estudio CORTICOLUP aleatorizó pacientes con LES clínicamente inactivo (≥1 año) con tratamiento estable de prednisona para continuar con 5 mg/día o dejar los esteroides el primer día del estudio (para prevenir insuficiencia suprarrenal se les administró 20 mg/día de hidrocortisona por 1 mes).

• 7% de los pacientes en mantenimiento con GC experimentaron un brote vs 27% de los pacientes que dejaron los GC (RR, 0.2; estadísticamente y clínicamente significante).
  
  
• Los EA fueron raros, pero fueron más comunes en el grupo que dejó los GC que en el de mantenimiento (6 vs 2, respectivamente).

• El estudio GiACTA principalmente evaluó el rol de TCZ en pacientes con ACG al comparar TCZ (162 mg TCZ semanal + 26-semanas de disminución de GC o TCZ cada dos semanas + 26-semanas de disminución de GC) contra placebo (26 o 52 semanas de disminución de GC).

• A las 52 semanas, >50% de los grupos de TCZ alcanzaron remisión sostenida vs 20% del grupo placebo; la mediana de dosis acumulada de prednisona fue <2 g en el grupo de TCZ comparado con >3 g en el grupo placebo.
  
  
• TCZ es efectivo y seguro para ahorrar GC en pacientes con ACG.
  
  
• El efecto ahorrador de GC de TCZ se sostuvo por más de 3 años (2.6 g en el grupo de TCZ semanal vs 3.9 g en el grupo de TCZ cada dos semanas vs 5.3 g en los grupos placebo).
   

Conclusión

En AR y LES, la mayoría de los pacientes pueden disminuir los GC exitosamente, pero el disminuirlos aumenta el riesgo de un brote. En ACG, TCZ es un potente agende ahorrador de GC. Las decisiones terapéuticas deberán tomarse en conjunto médico y paciente.